50 YR OLD FEMALE WITH FEVER AND MALAISE

This is online E-blog, to discuss our patient de-identified health data shared after taking her guardian's signed informed consent.

Here we discuss our individual patient problems through series of inputs from  available global online community of experts with an aim to solve the patients clinical problem with current best evidence based input.

This E-blog also reflects my patient's centred online learning portfolio.

I have been given this case to solve in an attempt to understand the topic of "Patient Clinical Data Analysis" to develop my competency in reading and comprehending clinical data including history, clinical findings, investigations and come up with a diagnosis and treatment plan.


Following is the view of my case...

CASE
    A 50 year old female came to OPD on 5th of may with chief complaints of
        ▪ FEVER since 5 days
        ▪  MALAISE  since 5 days

HISTORY OF PRESENTING ILLNESS

   Patient was apparently asymptomatic 5 days back and she developed fever and malaise 
Fever was continuous type and relieves on taking medication , not associated with chills and rigors no diurnal variations,no complaints of vomitings ,chest pain, loss of smell loss of taste,shortness of breath 
    Patient got tested on 5th of may for Covid-19 and was positive
    Patient got discharged on 7th of may
Patient presented to hospital on 8th may with SHORTNESS OF BREATH(GRADE 3)   and LOW OXYGEN SATURATION (fluctuating between 86-92% on RA)
  • Diabetes is detected in this admission
  Patient got discharged on 19/05/2021

HISTORY OF PAST ILLNESSk

 Not a known case of hypertension , asthma epilepsy, tuberculosis,any chronic illness

PERSONAL HISTORY

   Diet ; Mixed
   Appetite: Normal
   Sleep:Adequate
   Bowel and bladder movements :Regular
   No addictions
   No known allergies
    
FAMILY HISTORY

   No significant family history
   No other family member tested positive              for covid 19   

 GENERAL EXAMINATION                  Patient is conscious, coherent and cooperative , well oriented to time place and person           
 She is moderately built and moderately nourished
 Pallor: absent
 Icterus: absent
Cyanosis: absent
Clubbing:absent  
 Lymphadenopathy; absent
 Edema: absent

VITALS
 
   On the day of admission ( 08/05/2021)

   Temperature: 98 F
    Pulse rate : 101 per min
    Respiratory rate ; 20 cycles/min
    Blood pressure; 110/70 mm of hg
    SPO2 ; 99%on 10 litres O2
    GRBS; 56 mg%   

       09/05/2021

   Pulse rate; 84 per min
   Blood pressure: 110/70 mm of hg
   SPO2; 99% with 10 litres of O2
   GRBS; 56mg%

         10/05/2021

    Pulse rate; 80 per min
    Blood pressure ; 110/70 mm of hg
    SPO2 : 99% with 10 litres of O2
     GRBS; 326mg/dl

          11/05/2021

     Pulse rate : 80 per min
     Blood pressure : 110/70 mmg of hg
     Respiratory rate ;  24 cycles per min
     SPO2 : 98% with 10 litres of O2
     Temperature ; 97.4 F

          12/05/2021

    Temperature ; 97 F
    Pulse rate ; 80 per min
    Blood pressure ; 110/70 mm of hg
    SPO2 : 95% with 10 litres of O2
     GRBS : 236 mg/dl@ 8am
                   377mg/dl@ 1pm
                    286mg/dl@8pm

           13/05/2021

     Pulse rate ; 94 per min
     Blood pressure ; 120/60 mm of hg
     SPO2 : 99% with 10 litres of O2
     GRBS: 310mg/dl@ 8am
                 375mg /dl@ 1pm
                 238mg/dl@8pm

              14/05/2021

   Pulse rate:78 per min
   Blood pressure:110/70mm of hg
   SPO2: 97% with 10 litres of O2
   GRBS: 238mg/dl @ 8am

              15/05/2021

    Pulse rate : 80 per min
    Blood pressure: 110/70 mmof hg
     SPO2 : 88% on 15 litres of O2 
    Temperature : afebrile

              16/05/2021

     Pulse rate:86 per min
     Blood pressure: 120/80 mmof hg
     SPO2: 90%
     Temperature : 98.4F
     GRBS: 248mg/dl

              17/05/2021

     Pulse rate ;84 per min
      Blood pressure:120/60mm of hg
      SPO2 :96% with 5 litres of O2
      Temperature:afebrile   

               18/05/2021

       Pulse rate:86 per min
       Blood pressure :110/70 mm of hg
       SPO2: 95% on 2 litres of O2                 On the day of discharge( 19/05/2021)

       Temperature: afebrile
        Pulse rate:84 per min
        Blood pressure :110/70 mm of hg
        SPO2:95% with 2 litres of O2
      
     
SYSTEMIC EXAMINATION.                   .   CVS: S1 and S2 heard no added thrills and murmur.                            .RESPIRATORY SYSTEM:Normal vesicular breath sounds audible
     Dyspnoea: Grade 3
.ABDOMEN: Soft ,No tenderness, No hepatomegaly, No spleenomegaly

    CNS: Intact

INVESTIGATIONS

          COMPLETE BLOOD PICTURE

   09/05/2021:

            Haemoglobin: 14.5gm/dl
            Total count :7500cells/cumm
            Neutrophils:83%
            Lymphocytes:14%
            Eosinophils ;01%
            Monocytes: 02%
            Basophils:0%
            Platelet count: 2.01lakhs/cumm
            Smear :Normocytic normochromic




        11/05/2021

               Haemoglobin: 13.2gm/dl
               Total count :8100cells/cumm
               Neutrophils:88%
               Lymphocytes:07%
               Eosinophils:02%
               Monocytes:03%
               Basophils:0%
               Platelet count: 1.79 lakhs/cumm
               Smear: Normocytic normochromic with relative Neutrophilia



           
     16/05/2021

              Haemoglobin:`12.2gm/dl
              Total count:8600cells/cumm
               Neutrophils:73%
               Lymphocytes:19%
               Eosinophils:04%
               Monocytes :04%;
               Basophils:0%
               Platelet count:2.98 lakhs/cumm
               Smear:Normocytic normochromic



     
               RENAL FUNCTION TEST

               Urea:60mg/dl
               Creatinine:0.8 mg/dl
               Uric acid:5.2 mg/dl 
                Calcium:9.6mg/dl
                Phosphorous:3.6mg/dl
                Sodium:130mEq/L
                Pottasium: 4.4mEq/L
                Chloride:95mEq/L




                     LIVER FUNCTION TEST

                Total bilurubin:0.66mg/dl
                Direct bilurubin:0.18mg/dl
                SGOT( AST):21IU/L
                 SGPT(ALT):14IU/L
                Total proteins:6.0gm/dl
                 Albumin:3.3gm/,dl
                 A/G RATIO:1.20



   
                       SERUM ELECTROLYTES
             
                 Sodium: 130 mEq/L
                 Potassium: 4.5 mEq/L
                 Chloride: 94 mEq/L




            ARTERIAL BLOOD GAS ANALYSIS  
                 
                   PH: 7.35 
                   Pco2 :23.0
                   Po2: 118
                   HCO3 :12.6
                   St.HCO3: 16.2 
                   BEB: -10.7
                   BEecf: -11.9
                   TCO2: 24.2
                   O2 stat: 96.3
                   O2 count: 22.4




          COMPLETE URINE EXAMINATION    
                 
                    Colour:Pale yellow
                    Appearance: Clear
                    Reaction: Acidic
                    Sp Gravity: 1.010
                    Albumin: +
                    Sugar:+++
                    Bile salts:Nil
                    Bile pigments:Nil
                    Pus cells: 3-6
                    Epithelial cells:2-4
                    Red blood cells:Nil
                    Crystals: Nil
                    Casts:Nil
                    Amorphous deposits:Absent
                    Others:Nil




              POST LUNCH BLOOD SUGAR
                
                  604mg/dl ( on 9/5/2021)




            SARS COV-2 QUALITATIVE PCR

                           POSITIVE



  
                           ECG REPORT




                      TRP GRAPH REPORT 



                          
                            D DIMER
                                 970ng/ml




          PROVISIONAL DIAGNOSIS
      
              VIRAL PNEUMONIA SECOmNDARY TO COVID 19, TYPE 2 DIABETES MELLITUS
  
             TREATMENT REGIMEN

   ON THE DAY OF ADMISSION                (08/05/2021) 

          O2 inhalation to maintain SpO2 >92%
           T Dolo 650mg sos/po
           BP,PR,Spo2 monitoring,
            Inj. Pan 4o mg OD
                                   
                        09-05-2021

         O2 inhalation to maintain SpO2 > 92%
          Tab: Dolo 650 mg/sos/po
          BP, PR, SpO2 monitoring
          GRBS monitoring 6th hourly
           Insulin Actrapid
           NS/100 ml per hour
           Duolin/ Budecort/Nebulization 8th                     hourly
           Inj: PAN 40mg IV/OD

                        10-05-2021

             Head end elevation
            O2 suplementation- If SpO2 < 95%
             Tab: Dolo 650 mg/po/sos
             Tab: Pantop 40mg/po/BBF (8am -                          x - x )
             Tab: Limcee/po/OD ( x - 2pm - x )
            Nebulization/Duolin & BUDECORT                       8th hourly
            IVF: NS @100ml per hour
            Inj: Insulin Actrapid 6ml per hour                         infusion
            GRBS charting hourly
             Monitor vitals

                           11-05-2021

              Head end elevation
             O2 suplementation- If SpO2 < 95%
              Tab: Dolo 650 mg/po/sos
              Tab: Pantop 40mg/po
              Tab: Limcee/po/OD
              Nebulization/Duolin & BUDECORT                            8th hourly
                IVF: NS @100ml per hour
                Inj: Insulin Actrapid 6ml per hour                                 infusion
                Inj: Oseltamavir 75mg BD
                Inj: CLEXANE 40mg s/o OD
                Syp: CREMAFFIN PLUS (10 ml -                            10 ml)
                BP, PR,SpO2 monitoring
                GRBS monitoring second hourly
            
                         12-05-2021

               Head end elevation
              O2 suplementation- If SpO2 < 95%
              Tab: Dolo 650 mg/po/sos
              Tab: Pantop 40mg/po
              Tab: Limcee/po/OD
              Nebulization/Duolin & BUDECORT                        8th hourly
               IVF: 2ONS @75ml per hour
               Inj: HAT 6ml per hour in fusion
               Inj: Oseltamavir 75mg BD
               Inj: CLEXANE 40mg s/c
               Syp: CREMAFFIN PLUS (10 ml -                                  10ml)
               BP, PR,SpO2 monitoring
               GRBS monitoring second hourly

                        13-05-2021

         Head end elevation
     O2 inhalation to maintain- If SpO2>90% 
       Tab: Dolo 650 mg/po/sos
       Tab: Pantop 40mg/po/OD
      Tab: Limcee/po/O                   Nebulization/Duolin & BUDECORT 8th       hourly
        IVF: 2ONS @75ml per hour
        Inj: HAT 6ml per hour in fusion
        Inj: Oseltamavir 75mg BD
        Inj: CLEXANE 40mg s/c o/d
           Syp: CREMAFFIN PLUS (10 ml - 10      ml)
         BP, PR,SpO2 monitoring
           Betadine mouth gargles- dilution      with water
          GRBS monitoring second hourly

                       14/05/2021  
               
               Head end elevatio.                        O2 inhalation to maintain- If SpO2 > 90%
                Tab: Dolo 650 mg/po/sos
                Tab: MUT OD
                Tab: Limcee/po/OD
               Nebulization/Duolin & BUDECORT 8th hourly
                IVF: 2ONS @75ml per hour
                Inj: HAT 6ml 12U-12U-17U
                Inj: Oseltamavir 75mg BD
                Inj: CLEXANE 40mg s/c o/d
                Syp: CREMAFFIN PLUS (10 ml -       10ml)
                BP, PR,SpO2 monitoring
                Betadine mouth gargles- dilution with water
                GRBS monitoring second hourly 

                     15/05/2021
                                
                Head end elevation
   O2 inhalation to maintain- If SpO2 > 90%
                Tab: Dolo 650 mg/po/sos
                Tab: MUT OD
                Tab: Limcee/po/OD
                Nebulization/Duolin & BUDECORT 8th hourly
                IVF: 2ONS @75ml per hour
                Inj: HAT 6ml 12U-12U-12U
                Inj: Oseltamavir 75mg BD
                Inj: CLEXANE 40mg s/c o/d
                Syp: CREMAFFIN PLUS (10 ml - 10 ml)
                BP, PR,SpO2 monitoring
                Betadine mouth gargles- dilution with water 4 to 5 times a day
                GRBS monitoring second hourly

                         16/05/2021

                 Head end elevation.                     O2 inhalation to maintain- If SpO2 > 90%
                Tab: Dolo 650 mg/po/sos
                Tab: MUT OD
                Tab: Limcee/po/OD
                Nebulization/Duolin & BUDECORT 8th hourly
                IVF: 2ONS @75ml per hour
                Inj: HAT 6ml 16U-16U-16U
                Inj: Oseltamavir 75mg BD 
               Syp: CREMAFFIN PLUS (10 ml - 10 ml)
               BP, PR,SpO2 monitoring
                Betadine mouth gargles- dilution with water 4 to 5 times a day
                GRBS monitoring second hourly
                T Dexamethasone 4mg /BD
                Prone position

                      17/05/2021
     
                Inj 8am: NPH-10units,HAI 8 units
                     1pm: HAI:8 units
                      8 pm: NPH:8  units ,HAI 8unit       O2 inhalation to maintain- If SpO2 >92%
               Tab: pcm 65mg/ sos
               Tab: Limcee/po/OD
                Nebulization/Duolin & BUDECORT 8th hourly
               Tab dexamethasone 4 mg /po/bd
                Betadine mouth gargling
                Inj.PANTOP40mg/iv/OD
                Monitor vitals

                           18/05/2021
     O2 inhalation to maintain- If SpO2 >90%
            Tab: Dolo 650 mg/po/sos 
            Tab pan 40 mg/po/od
            Tab: MUT OD
            Tab: Limcee/po/OD
            Nebulization/Duolin & BUDECORT 8th hourly
                T Dexamethasone 4mg/po/BD
                IVF: 2ONS @75ml per hour 
                GRBS:charting 8th hourly
                 INJ HAI
                    8AM ;NPH 10U,HAI 8U
                     1pm: HAI 8U
                      8 PM : NPH 10U ,HAI 8U
             Glimipiride1 mg po/OD
                 
                            19/05/2021
    O2 inhalation to maintain- If. SpO2 >90%
                Tab: Dolo 650 mg/po/sos 
                Tab pan 40 mg/po/od
                Tab: MUT OD
                Tab: Limcee/po/OD
                Nebulization/Duolin & BUDECORT 8th hourly
                T Dexamethasone 4mg/po/BD
                IVF: 2ONS @75ml per hour 
                GRBS:charting 8th hourly
                 INJ HAI
                    8AM ;NPH 10U,HAI 8U
                     1pm: HAI 8U
                      8 PM : NPH 10U ,HAI 8U
                 T Glimipiride1mg/po/OD
                 Monitor SpO2,PR,BP,TEMP
                 Inform sos
                   T.Glimipiride0.5 mg po/ODS    
              
                   FOR DIABETES
                
       T.Glimiperide 1mg PO/OD / MORNING
       T.Glimepiride 0,5 mg PO/OD/NIGHT
        T.Metformin 500mgPO/BD/( 1-x-1)
                    ADVICE AT DISCHARGE
      
        OXYGEN INHALATION TO  MAINTAIN                             SpO2 >90%




 









Comments

Popular posts from this blog

Online blended Medicine assignment (may)

70 year old male with fever and weakness

56 year old male with fever and loss of consciousness